[2019-10-31 진상규명] 사참위 '세월호참사 구조수색 적정성 관련 조사내용 중간발표'

[2019-10-31 진상규명] 사참위 '세월호참사 구조수색 적정성 관련 조사내용 중간발표' 

제목 : [2019-10-31 진상규명] 사참위 '세월호참사 구조수색 적정성 관련 조사내용 중간발표'


날짜 : 2019


내용 : 1. (조사배경과 조사과정) 참사 당일 대다수 승객들에 대한 구조수색 및 발견, 후속조치 등이 지연됨에 따라 그 적정성에 대한 의혹이 다수 제기된 바 있음

○ 재난 발생시 국민의 생명·신체를 보호하고 피해최소화 위한 신속한 조치는 국가의 첫 번째 임무

○ 세월호 참사의 경우 476명의 승객 중 304명이 희생되었는데 특히 세 번째로 발견된 희생자(학생)부터는 참사 당일 두 번째 희생자 발견 시각(11:40) 이후 5시간 40여분이 지난 17:24경 이후에야 발견되는 등 구조수색 등의 적정성 조사필요

2. (조사내용) 희생자 ○○○에 대한 발견부터 병원 도착시점까지 전반적인 문제점 확인

(1) 발견 후 이동경로 : 발견(17:24) -> 서망항(20:50) -> ○○○○병원 도착(22:05)

(2) 문제점

○ (발견지연) 해상사고의 경우 표류가능한 권역이 넓으므로 표류자 확인 위해 헬기 수색활동 중요(주변해역 대형 해상사고 대응매뉴얼)

- 두 번째 희생자 발견된 11:40경부터 세 번째 희생자 발견된 17:24경까지 수색 상황에 대해 목포해경 상황보고서는 11대 헬기, 17대 항공기 투입 기재
- 그러나 영상자료(14:40) 확인 결과 헬기들 다수는 팽목항에 대기 중이었고, 참사 현장에서 수색활동 중인 헬기는 확인되지 않음. 전반적인 상황, 경위 조사 중

○ (이송지연) 익수자 발견 이후 신속한 생사 확인, 응급처치 및 이송 필요

- 3009함 채증영상에서 해경 응급구조사는 ○○○을 ‘환자’로 호칭, 응급처치 실시 확인되고1)1) 비보도영상에서 000의 바이탈사인 모니터상 산소포화도 수치는 69%로 확인
, 3009함 항박일지에는‘17:35 원격의료시스템을 가동, 병원 응급의료진 진단결과 ○○○○병원으로 이송조치 지시받음’ 기재
- 당시 가장 적정한 조치에 대해 6명 전문의는‘신속한 이송’이라 자문. 그러나 병원에 도착한 시각은 22:05경으로 최초 발견시각으로부터 4시간 41분 소요
- 의료진으로부터 신속한 이송조치 지시받은 해경 실무자들은 18:35경까지 헬기를 기다리며 응급처치 및 이송 준비하였으나 ○○○은 18:35경‘익수자 P정으로 갑니다’는 함내 방송이 나온 이후 위 그림과 같이 3회나 단정을 갈아탔고, 4시간 이상 소요된 후 병원에 도착(참고 : 당시 헬기를 탔다면 20여분 소요 예상)
- 17:40경 해경 B515 헬기가 3009함에 착함하였으나 17:44경 김수현 서해청장이 그 헬기로 이함. B517 헬기 역시 18:35경 3009함에 착함하였으나 19:00경 김석균 해경청장이 타고 감

○ (사망판정) 사망판정이 18:35경 이전에 이뤄졌다면 ‘생명’구조 상황은 아니었다는 반론 관련, 응급의료에 관한 법률, 응급구조사 업무지침에 따르면 응급구조사 사망판정 불가, 구호행위를 중단할 수 있는 소생불능 사유도 제한2)2) 응급의료에 관한 법률(응급의료법) 제10조는 ‘응급의료종사자는 정당한 사유가 없으면 응급환자에 대한 응급의료를 중단하여서는 아니된다’고 규정하고 있다. 응급구조사 업무지침(구호행위의 미실시 및 중단)은 ‘의학적으로 소생가능성이 없어 지도의사가 중단 및 미실시를 지시한 경우’에 구호행위를 중단할 수 있으며, 소생불능의 기준을 ‘의식, 자발호흡 및 순환징후가 없으며, 다음 중 최소 하나를 포함하는 경우를 말한다’고 되어 있다. 그 기준은 ‘첫째 두부 또는 체간의 절단, 둘째 신체의 부패가 발생한 경우, 셋째 사후강직이 발생한 경우, 넷째 시반이 발생한 경우’이다. 업무지침은 또한 ‘소생불능은 구호행위의 미실시와 중단의 기준이며, 환자의 법적 사망을 의미하지는 않는다. 어떠한 경우에도 응급구조사는 사망판정을 내려서는 안된다’고 규정하고 있다.

- 18:35경 ‘익수자 P정으로 가라’는 함내 방송이 나올 당시 의사의 사망판정 없었음. 오히려 17:35경 원격의료시스템을 통해 의사로부터 ○○○○병원 이송조치를 지시받은 상태여서 단정이송이 아닌 헬기이송이 필요한 상황이었음
- 사체검안서상 공식 사망시간은 22:10

3. (발표이유)

○ 그동안 언론보도 또는 유가족들이 구조수색 관련 문제제기했던 내용에 대해 최초로 익수자의 발견부터 병원 도착 시점까지의 구체적인 동선, 조치내용, 시간경과 등을 확인하고 시간대별 정리, 문제점 발견 => 추가 조사하여 범죄혐의 발견시 수사요청 등 조치 예정

○ 재난 조사에서 국가가 국민의 생명을 구하고 피해최소화를 위해 무엇을 어떻게 했는지 확인하는 것은 필수적이고, 형사범죄를 구성하지 않는 문제라 하더라도 대안 마련을 위해 중요한 의미가 있음. 또한 다양한 안전사고와 재난이 발생하고 있는데 이 사례와 같이 신속한 구호조치가 최우선되지 않는 상황이 재발할 가능성을 배제할 수 없어 경각심 고취를 위해 발표. 끝.


발생일자 : 2019-10-31


관련 행위자 : 사회적참사 특별조사위원회, 가족협의회


관련자원 : http://socialdisasterscommission.go.kr/news/report/Read.jsp?ntt_id=3398


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식별번호 : FH-444


제목 : [2019-10-31 진상규명] 사참위 '세월호참사 구조수색 적정성 관련 조사내용 중간발표'


내용 : 1. (조사배경과 조사과정) 참사 당일 대다수 승객들에 대한 구조수색 및 발견, 후속조치 등이 지연됨에 따라 그 적정성에 대한 의혹이 다수 제기된 바 있음

○ 재난 발생시 국민의 생명·신체를 보호하고 피해최소화 위한 신속한 조치는 국가의 첫 번째 임무

○ 세월호 참사의 경우 476명의 승객 중 304명이 희생되었는데 특히 세 번째로 발견된 희생자(학생)부터는 참사 당일 두 번째 희생자 발견 시각(11:40) 이후 5시간 40여분이 지난 17:24경 이후에야 발견되는 등 구조수색 등의 적정성 조사필요

2. (조사내용) 희생자 ○○○에 대한 발견부터 병원 도착시점까지 전반적인 문제점 확인

(1) 발견 후 이동경로 : 발견(17:24) -> 서망항(20:50) -> ○○○○병원 도착(22:05)

(2) 문제점

○ (발견지연) 해상사고의 경우 표류가능한 권역이 넓으므로 표류자 확인 위해 헬기 수색활동 중요(주변해역 대형 해상사고 대응매뉴얼)

- 두 번째 희생자 발견된 11:40경부터 세 번째 희생자 발견된 17:24경까지 수색 상황에 대해 목포해경 상황보고서는 11대 헬기, 17대 항공기 투입 기재
- 그러나 영상자료(14:40) 확인 결과 헬기들 다수는 팽목항에 대기 중이었고, 참사 현장에서 수색활동 중인 헬기는 확인되지 않음. 전반적인 상황, 경위 조사 중

○ (이송지연) 익수자 발견 이후 신속한 생사 확인, 응급처치 및 이송 필요

- 3009함 채증영상에서 해경 응급구조사는 ○○○을 ‘환자’로 호칭, 응급처치 실시 확인되고1)1) 비보도영상에서 000의 바이탈사인 모니터상 산소포화도 수치는 69%로 확인
, 3009함 항박일지에는‘17:35 원격의료시스템을 가동, 병원 응급의료진 진단결과 ○○○○병원으로 이송조치 지시받음’ 기재
- 당시 가장 적정한 조치에 대해 6명 전문의는‘신속한 이송’이라 자문. 그러나 병원에 도착한 시각은 22:05경으로 최초 발견시각으로부터 4시간 41분 소요
- 의료진으로부터 신속한 이송조치 지시받은 해경 실무자들은 18:35경까지 헬기를 기다리며 응급처치 및 이송 준비하였으나 ○○○은 18:35경‘익수자 P정으로 갑니다’는 함내 방송이 나온 이후 위 그림과 같이 3회나 단정을 갈아탔고, 4시간 이상 소요된 후 병원에 도착(참고 : 당시 헬기를 탔다면 20여분 소요 예상)
- 17:40경 해경 B515 헬기가 3009함에 착함하였으나 17:44경 김수현 서해청장이 그 헬기로 이함. B517 헬기 역시 18:35경 3009함에 착함하였으나 19:00경 김석균 해경청장이 타고 감

○ (사망판정) 사망판정이 18:35경 이전에 이뤄졌다면 ‘생명’구조 상황은 아니었다는 반론 관련, 응급의료에 관한 법률, 응급구조사 업무지침에 따르면 응급구조사 사망판정 불가, 구호행위를 중단할 수 있는 소생불능 사유도 제한2)2) 응급의료에 관한 법률(응급의료법) 제10조는 ‘응급의료종사자는 정당한 사유가 없으면 응급환자에 대한 응급의료를 중단하여서는 아니된다’고 규정하고 있다. 응급구조사 업무지침(구호행위의 미실시 및 중단)은 ‘의학적으로 소생가능성이 없어 지도의사가 중단 및 미실시를 지시한 경우’에 구호행위를 중단할 수 있으며, 소생불능의 기준을 ‘의식, 자발호흡 및 순환징후가 없으며, 다음 중 최소 하나를 포함하는 경우를 말한다’고 되어 있다. 그 기준은 ‘첫째 두부 또는 체간의 절단, 둘째 신체의 부패가 발생한 경우, 셋째 사후강직이 발생한 경우, 넷째 시반이 발생한 경우’이다. 업무지침은 또한 ‘소생불능은 구호행위의 미실시와 중단의 기준이며, 환자의 법적 사망을 의미하지는 않는다. 어떠한 경우에도 응급구조사는 사망판정을 내려서는 안된다’고 규정하고 있다.

- 18:35경 ‘익수자 P정으로 가라’는 함내 방송이 나올 당시 의사의 사망판정 없었음. 오히려 17:35경 원격의료시스템을 통해 의사로부터 ○○○○병원 이송조치를 지시받은 상태여서 단정이송이 아닌 헬기이송이 필요한 상황이었음
- 사체검안서상 공식 사망시간은 22:10

3. (발표이유)

○ 그동안 언론보도 또는 유가족들이 구조수색 관련 문제제기했던 내용에 대해 최초로 익수자의 발견부터 병원 도착 시점까지의 구체적인 동선, 조치내용, 시간경과 등을 확인하고 시간대별 정리, 문제점 발견 => 추가 조사하여 범죄혐의 발견시 수사요청 등 조치 예정

○ 재난 조사에서 국가가 국민의 생명을 구하고 피해최소화를 위해 무엇을 어떻게 했는지 확인하는 것은 필수적이고, 형사범죄를 구성하지 않는 문제라 하더라도 대안 마련을 위해 중요한 의미가 있음. 또한 다양한 안전사고와 재난이 발생하고 있는데 이 사례와 같이 신속한 구호조치가 최우선되지 않는 상황이 재발할 가능성을 배제할 수 없어 경각심 고취를 위해 발표. 끝.


날짜 : 2019


관련자원 : http://socialdisasterscommission.go.kr/news/report/Read.jsp?ntt_id=3398


거점/장소명 : 명동 포스트타워


발생일자 : 2019-10-31


관련 행위자 : 사회적참사 특별조사위원회, 가족협의회


관련자원 : http://socialdisasterscommission.go.kr/news/report/Read.jsp?ntt_id=3398


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